All’Ufficiale dello Stato Civile  
Del Comune di Tavagnasco

Io sottoscritt...  ___________________________________________________________________

nat... a (1) ______________________________________________ il _______________________

residente in (2) ________________________________Via________________________________ 

recapito telefonico n. ______________________________________________________________

in qualità di (3)___________________________________________________________________ 

C H I E D O

ai sensi dell'art.107 DPR 3.11.2000, n.396, il rilascio di N°____ estratto per COPIA INTEGRALE dell'atto di (scegliere la condizione ricorrente): 

  Nascita	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Matrimonio    n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Morte	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Cittadinanza  n. _________					anno ____________  ;

LUOGO DELL’EVENTO__________________DATA DELL’EVENTO__________

 relativo alla mia persona ;
  relativo al figlio minorenne

 relativo a :

cognome/nome: __________________________________________________________________

nat… a  (1)_____________________________________________________ il ________________

a tal fine, valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole  delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del citato Regolamento per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di essere interessato al rilascio suddetto per i seguenti motivi (4) (da compilare solo se il richiedente è persona diversa da quello cui l’atto si riferisce): 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Sono a conoscenza che i dati da me forniti verranno trattati secondo quanto previsto dal D.L.vo n.196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e utilizzati esclusivamente per il rilascio del documento richiesto. 
Pavone Canavese, li _____________________ 	Firma (5) ___________________________________

Il richiedente è stato identificato con documento di riconoscimento N.   

				                                               L’addetto al ricevimento

La copia integrale richiesta verrà ritirata il giorno:

Note per la compilazione

1)	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

2)	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

3)	Indicare la qualità del richiedente in rapporto alla persona cui si riferisce l’atto richiesto (es. diretto interessato, relazione di parentela, esercente la potestà o tutore, delegato del diretto interessato )

4)	Indicare le motivazioni (interesse giuridicamente rilevante) poste a fondamento della domanda.
A questo proposito si osserva che è consentito il rilascio degli estratti per copia integrale:

a)	Solo ai soggetti cui l’atto si riferisce;
b)	A persona diversa di cui al punto sub a):
-	su motivata istanza comprovante l’interesse personale e concreto del richiedente a fini di tutela di una situazione giuridicamente rilevante;
                                                       ovvero
-	decorsi settanta anni dalla formazione dell’atto.

5)	La firma va apposta per intero e leggibile